Geeft ICG de groenste sentinel node?
Het zingt al een beetje rond, velen hebben er al aan meegewerkt vanuit hun subvereniging: binnenkort kunnen we aan de slag met de Groene Ingrepen. Concrete plannen om bij veelvoorkomende ingrepen minder afval en minder CO2 uitstoot te produceren. En niet onbelangrijk: veelal ook minder kosten.
Chirurgen zijn natuurlijk doelmatige types en wachten valt ons zwaar. Daarom vast een tipje van de sluier voor wie graag voor de troepen uit impact wil maken.
De sentinel node procedure is een uitstekend voorbeeld hoe chirurgische keuzes een groot effect qua duurzaamheid kunnen hebben.
De aller duurzaamste ingreep is de operatie die je niet doet. Recente studies (waaronder de Nederlandse BOOG 2013-08) maken de behandeling van vroege borstkanker niet alleen minder belastend voor de patiënt en goedkoper, maar ook minder belastend voor de planeet. Deze zomer is de richtlijn aangepast: bij invasieve borstkanker doen we geen sentinel node meer bij patiënten boven de 70 met een kleine laaggradige hormoongevoelige borstkanker zonder verdachte klieren op echo (cN0, ER+Her2-, graad 1 tot 2cm, graad 2 tot 1cm), en wordt bij patiënten tussen 50 en 70 met deze gunstige kenmerken in het MDO overwogen of de SN van toegevoegde waarde is.1 In de leeftijdscategorie 70+ bespaart dat al 2200 sentinel node procedures per jaar, op totaal ongeveer 16000 nieuwe borstkankerdiagnoses. Bij DCIS (2000 nieuwe diagnoses per jaar) is het advies om in principe geen SN te doen, tenzij in het MDO wordt besloten dat er een reëele kans is op invasieve groei en de uitslag meerwaarde heeft.2
Maar ook als we wel een sentinel node doen, kan het groener door de keuze van de tracer. Technetium wordt veel gebruikt maar is radioactief: het is duur en brengt qua grondstoffen, productie en afval veel milieubelasting met zich mee. Daarnaast komen in veel ziekenhuizen patiënten een dag van tevoren voor de injectie, of is de nucleaire geneeskunde op een andere locatie dan de OK. Dat is niet alleen lastig voor de OK-planner en patiënt, maar levert ook een extra reisbeweging op en daarmee milieubelasting. Niet-radioactieve tracers hebben die nadelen niet. Vroeger werd veel patent of methyleen blauw gebruikt, maar dat geeft vaak langdurige of permanente verkleuring van de huid en 0.1-2% anafylactische reacties. De laatste jaren is indocyanine groen (ICG) in opkomst, mede dankzij de INFLUENCE en INFINITE studies uit het St. Antonius. De operateur injecteert ICG zelf op OK, ICG geeft geen permanente huidverkleuring en prima identificatie-rates. Veel ziekenhuizen hebben de benodigde camera’s al in huis voor andere ingrepen. Daarnaast zijn er magnetische tracers op de markt met dezelfde voordelen en een hoorbaar in plaats van visueel signaal, waar wel een speciale probe voor nodig is.
Het is nog wachten op de formele LCA om te beslechten of ICG zijn naam eer aan doet en als groenste SN uit de bus komt – maar Technetium gaat de prijs niet winnen.
Als oncologisch chirurg maak je met “refuse” (geen SN als niet van meerwaarde) en “rethink” (geen radioactieve tracers) van de SN dus grote impact – zowel qua kosten en belasting voor de patiënt als op planetaire gezondheid. Nog meer doen? Dan toch maar even wachten op de presentatie van de Groene Ingrepen, voor nog 6 groene trucs voor mammachirurgie, en vanuit elke subvereniging vergelijkbare adviezen voor een veel voorkomende ingreep met veel duurzaamheids-impact.
Martine Moossdorff, oncologisch chirurg en lid van de NVvH werkgroep Groene OK